Лихорадка как основной симптом острых

Острые респираторные инфекции (ОРИ) на протяжении долгого времени остаются одной из основных причин обращения к врачам , а потому их изучение занимает важное место в педиатрии. Повышение температуры тела, или лихорадка, также заслуживает пристального внимания. Этот симптом является наиболее частым при детских инфекционных заболеваниях. Кроме того, родители часто стремятся облегчить жар у ребенка еще до прихода врача при помощи безрецептурных медикаментозных средств . Вместе с тем не должно вызывать сомнений, что любая терапия с точки зрения безопасности должна проходить под контролем специалиста. С биологической точки зрения повышенная температура тела является защитно-приспособительной реакцией организма, в результате которой происходит повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферонов, стимуляция антителогенеза, активация и дифференцировка лимфоцитов . При этом важно отметить, что значительная гипертермия может привести к многим неблагоприятным последствиям, в частности к обострению хронических заболеваний и даже к летальному исходу . Течение лихорадки зависит также от индивидуальных особенностей ребенка. Состояние, при котором самочувствие остается удовлетворительным, зачастую не требует применения жаропонижающих средств. При этом кожный покров ребенка влажный, теплый на ощупь и имеет розоватый цвет. В случае нарушения периферического кровообращения возможно иное течение лихорадки: наблюдается озноб, акроцианоз, бледность кожных покровов, стопы и ладони пациента становятся холодными. В этом случае необходимо медикаментозное лечение, так как подобное течение лихорадки прогностически неблагоприятно . Применять анальгетики-антипиретики рекомендуется при температуре 39°C (измеренная ректально) или 38,5°C (измеренная субаксиллярно) . Однако, если ребенок входит в группу риска развития фебрильных судорог или у него наблюдаются тяжелые заболевания легочной либо сердечно-сосудистой системы, применение лекарственных средств оправданно и при более низкой температуре . То же касается детей первых трех месяцев жизни . Неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) разделяются на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и простые анальгетики. Они представляют собой группу препаратов, которые сочетают в себе жаропонижающий, противовоспалительный и анальгезирующий эффект, обладают антиагрегантными свойствами. Подобное сочетание положительных эффектов является уникальным и характерно только для этой группы препаратов. Тем не менее следует иметь в виду, что профиль безопасности, т. е. риск развития нежелательных лекарственных реакций, у препаратов этого класса разный. На сегодняшний день требованиям высокой эффективности и безопасности при применении у детей отвечают ибупрофен и ацетаминофен. При этом противовоспалительное действие ацетаминофена (парацетамол) практически не выражено, поэтому он не входит в группу НПВП. Действие анальгетиков-антипиретиков основано на подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), фермента, который регулирует преобразование арахидоновой кислоты в простагландины — простациклин и тромбоксан. Важно отметить, что ЦОГ имеет два изофермента: ЦОГ-1 (регулирует синтез простагландинов, защищающих от повреждения слизистую оболочку ЖКТ и почки) и ЦОГ-2. Последний содержится в небольших количествах в почках, костной ткани и органах репродуктивной системы у женщин, однако синтез этого изофермента макрофагами резко повышается при воспалительных процессах под влиянием биологически активных веществ (цитокинов, эндотоксинов, митогенов и др.). В связи с этим способность препарата из группы НПВП связывать ЦОГ-2 является показателем его эффективности, а степень подавления ЦОГ-1 указывает на его токсичность. Анальгетики-антипиретики блокируют ЦОГ в ЦНС, благодаря чему оказывается жаропонижающее и анальгезирующее действие. Подобное действие неопиоидных анальгетиков доказано в ходе многочисленных контролируемых испытаний, соответствующих стандартам «медицины, основанной на доказанном» . Использование некоторых анальгетиков-антипиретиков у детей ограниченно. В частности, ацетилсалициловая кислота (аспирин) может вызывать тяжелое осложнение — синдром Рея. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному сокращению случаев этого заболевания . Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей в возрасте до 12 лет, что нашло отражение в Российском национальном педиатрическом формуляре . Назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях допустимо с 15-летнего возраста . Также не рекомендуется к применению метамизол натрия (анальгин). Он способен оказывать угнетающее действие на кроветворение, что может привести к агранулоцитозу. Из номенклатуры лекарственных средств был исключен амидопирин по причине высокой токсичности. Препаратами, которые могут назначаться детям с первых месяцев жизни, являются ацетаминофен и ибупрофен . Рекомендованные разовые дозы парацетамола — 15 мг/кг, ибупрофена — 5-10 мг/кг (в лекарственных формах, предназначенных для детей). При этом ибупрофен может оказывать более пролонгированное действие . Так, суспензия оригинального препарата ибупрофена «Нурофен для Детей» действует до 8 ч . Механизм действия этих препаратов различен. Ацетаминофен практически не обладает периферической активностью, блокировка ЦОГ происходит в основном в ЦНС. При нарушении функции печени и почек возможна задержка выведения препарата и его метаболитов. Ибупрофен обладает способностью блокировать ЦОГ и в ЦНС, и в очаге воспаления, благодаря чему препарат обладает двойным болеутоляющим действием, существенно более выраженным, чем у парацетамола. В то же время при лихорадке ибупрофен так же эффективен, как парацетамол . Особенностью ибупрофена является то, что риск возникновения необратимых изменений и повреждений внутренних органов незначителен даже при передозировке. Токсические эффекты малозначительны и не требуют специфической терапии. Этому препарату посвящены достаточно масштабные исследования, в ходе которых не было выявлено серьезных побочных эффектов. Относительная безопасность ибупрофена при лечении детей, страдающих бронхиальной астмой, также доказана . В Великобритании было проведено сравнительное исследование DOVER, в ходе которого сравнивалась эффективность ибупрофена и ацетаминофена . Участие в нем принимали 300 детей в возрасте от 3 мес до 12 лет. При лихорадке им назначались ибупрофен и ацетаминофен в разовой дозе 10 и 15 мг/кг веса тела, соответственно. В результате исследования была выявлена эквивалентная жаропонижающая эффективность и высокая безопасность обоих препаратов. При этом ибупрофен получил более высокую оценку со стороны родителей. Исходя из этого, ибупрофен можно назвать препаратом первого выбора при коротком курсе терапии детей с повышенной температурой. Опыт применения Эффективность ибупрофена изучалась в открытом несравнительном исследовании, которое было проведено на кафедре детских болезней № 3 РГМУ и на кафедре педиатрии МГМСУ (Москва) . Для лечения 199 пациентов применялся препарат «Нурофен для Детей» (Reckitt Benckiser), у 189 из которых был поставлен диагноз ОРИ и 10 — ангина. Суспензия назначалась в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3-4 раза в сутки, что составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием (использовали мерные ложки). Длительность приема ибупрофена составила от 1 до 3 сут. В ходе наблюдения анализировалась выраженность и длительность жаропонижающего действия ибупрофена, продолжительность его применения, наличие нежелательных явлений. Жаропонижающий эффект ибупрофена был быстрым и стабильным, приводящим в среднем за первый час к снижению аксиальной температуры на 1,1°C. У 148 (74%) детей получен выраженный жаропонижающий эффект уже после приема первой дозы препарата. Большинству детей ибупрофен назначали не более 2 дней. У 4 (2%) детей жаропонижающий эффект был минимальным и кратковременным, для лечения этих пациентов использовалась литическая смесь (комбинация анальгина, Супрастина и Но-шпы) парентерально. В остальных случаях наблюдался удовлетворительный жаропонижающий эффект. Важно то, что в ходе наблюдения не было выявлено побочных эффектов со стороны органов пищеварения, а также аллергических реакций . Эффективность препарата была подтверждена и в другом открытом многоцентровом исследовании, в котором участвовал 351 пациент . Анализ полученных результатов показал, что этот препарат оказывает существенный жаропонижающий эффект, начиная с 15 мин после приема (см. рис.) . Подобный эффект ибупрофена позволяет отказаться от дополнительных или более высоких доз препарата. Как уже было отмечено, не менее важным критерием выбора лекарственного средства для детей является безопасность препарата. Так, в аналитическом обзоре D. Kanabar и соавт. было показано, что в группе пациентов, которые получали ибупрофен, было зафиксировано меньше обращений к врачу или госпитализаций с симптомами бронхиальной астмы, чем в группе ацетаминофена (относительный риск при приеме ацетаминофена — 0,63, при приеме ибупрофена — 0,56) . В группе пациентов, получавших ибупрофен, меньше было и нежелательных явлений, по причине которых требовалось прекратить прием препарата, относительный риск составил 0,54 . Последующий мета-анализ контролируемых исследований подтвердил, что относительный риск развития нежелательных явлений у детей при приеме ибупрофена не превышает таковой при приеме парацетамола — 1,03 (95%, доверительный интервал 0,98-1,10) . Своевременное и эффективное снижение температуры при ее уровне 38,5°C является обязательным и необходимым условием для предотвращения возможных осложнений, которые способна вызвать лихорадка . Тем не менее, родители подчас с опасением относятся к жаропонижа щим средствам, руководствуются различными заблуждениями при применении. Также возможны случаи самостоятельного снижения дозировки, предписанной врачом, с целью обезопасить ребенка от передозировки. В связи с этим педиатру следует уделять определенное внимание работе с родителями, объясняя правила применения жаропонижающих препаратов. Необходимо донести информацию о том, что недостаточное количество лекарства не даст необходимого эффекта. При этом высокая степень безопасности ибупрофена не требует соблюдения дополнительных мер безопасности. При метаболизме препарата в печени не образуются фармакологически активные вещества. Специалисты Московского НИИ педиатрии и детской хирургии рекомендуют лекарственные средства на основе ибупрофена в качестве препаратов первого выбора при лечении жара и боли у ребенка . Одним из таких лекарственных средств является «Нурофен для Детей». Формы выпуска этого оригинального препарата ибупрофена — суспензии и суппозитории — предусматривают возможность педиатра корректировать дозировку с учетом индивидуальных особенностей пациента. При необходимости изменить количество лекарства врач может использовать мерный шприц, который прилагается к суспензии со вкусом клубники или апельсина. В случае если прием лекарства перорально по каким-либо причинам затруднен, рекомендуется использовать суппозитории. Таким образом, ибупрофен является оптимальным препаратом для применения у детей с целью снижения жара и купирования боли. Ибупрофен ингибирует синтез ЦОГ 2 (в большей степени) и ЦОГ 1 (в меньшей степени), тем самым предотвращая синтез простагландинов — медиаторов боли, температурной реакции и воспаления. Ибупрофен позволяет быстро облегчить состояние ребенка, при этом минимизируя риск развития различных осложнений, которые могут быть вызваны гипертермией. Ибупрофен зарекомендовал себя эффективным, надежным и безопасным лекарственным препаратом и имеет широкий спектр показаний. Его можно применять при лихорадке различного генеза, в том числе постиммунизационной, при прорезывании зубов. Он эффективен при различных видах боли: в ушах, горле, головной, зубной. , , , Общие вопросы ведения больных детей и наблюдение за здоровым ребенком. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра // Consilium Medicum (Педиатрия). — 2006; 8 (1): 19-26. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // Русский медицинский журнал. — 2000; 8 (1): 40-42. 3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2002. Lewis G. P. Prostaglandins in inflammation // J. Reticuloendothelial Society. — 1977; 22 (4): 389-402. Saper C. B., Breder C. D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile response // Progress Brain Research. — 1992; 93: 419-429. , , , Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей // Русский медицинский журнал. — 2004; 12 (7): 447-451. , Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Русский медицинский журнал. — 2003; 11 (1): 31-37. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum (Педиатрия). — 2008; 2: 12-18. , , Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей // Русский медицинский журнал. — 2000; 8 (13-14): 576-579. , Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. — М., 2002. Porter J. D., Robinson P. H., Glasgow J. F. et al. Trends in the incidence of Reye s syndrome and the use of aspirin // Arch. Dis. Child. — 1990; 65 (8): 826-829. , Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. — М., 2001. — С. 29. Moore N., Vanganse E., Leparc J.-M. et al. The PAIN Study: Paracetamol, Aspirin and Ibuprofen New Tolerability Study: A largescale, randomised clinical trial comparing the tolerability of aspirin, ibuprofen and paracetamol for short-term analgesia // Clin. Drug. Invest. — 1999; 18 (2): 89-98. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. — Geneva: WHO, 1993. Bertin L., Pons G., d Athis P. et al. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. — 1991; 119 (5): 811-814. Kelley M. T., Walson P. D., Edge J. H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharm. Ther. — 1992; 52 (2): 181-189. Hay A. D., Costelloe C., Redmond N. M. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial // BMJ. — 2008; 337: 1302. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. — М., 2004. Autret-Leca E., Gibb I. A., Goulder M. A. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study // Curr. Med. Res. Opin. — 2007; 23 (9): 2205-2211. , , и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008; 3: 1-36. Pelen F., Verriere F. Tr